Hur lång sjukskrivning efter gastric sleeve

Obesitaskirurgi utgör den maximalt verksamma behandlingsmetoden mot fetma, tillsammans med god långsiktig påverkan avseende viktnedgång samt fetmarelaterade sjukdomar. inom landet opereras 6 800 patienter årligen. Avsikten tillsammans med obesitaskirurgi existerar för att sänka kroppsvikten genom minskat energiintag.

Detta medför även ett fara till otillräckligt intag från viktiga näringsämnen såsom vitaminer, mineraler samt andra spårämnen.

Dessutom innebär ändringarna från den gastrointestinala anatomin för att upptar plats från dem intagna näringsämnena försämras. Avsikten tillsammans detta jobb existerar för att redovisa detta aktuella kunskapsläget inom detta zon.

Med en ökat antal patienter vilket genomgått obesitaskirurgi besitter även ansvarsfrågan kring den långsiktiga uppföljningen från dessa individer kommit för att debatteras, samt man äger efterlyst evidensbaserade riktlinjer på grund av detta.

Omhändertagandet från patientgruppen tillsammans svår fetma existerar primärvårdens samt sjukhusens gemensamma ansvar eftersom patienterna existerar många belastade från samsjuklighet liksom även utan operation kräver stora sjukvårdsinsatser, ej minimalt ifrån primärvården. Efter operationen är kapabel enstaka massiv sektion från dessa insatser reduceras, dock fokus förändras.

I månad 2015 utsåg styrgrupperna på grund av SOReg-Sverige (Scandinavian obesity surgery registry), SOReg-Norge, Svensk förening på grund av obesitaskirurgi (SFOK) samt Norsk forening for fedmekirurgi ett expertgrupp tillsammans med övning för att utarbeta riktlinjer på grund av den post­operativa nutritionella monitoreringen, supple­menteringen från vitaminer samt mineraler samt en tidsschema på grund av den rutinmässiga uppföljningen.

en flertal internationella riktlinjer finns, samt dessa äger varit utgångspunkt till dem riktlinjer såsom idag tagits fram.

Obesitaskirurgi

I land utförs inom dygn huvudsakligen tre typer från obesitaskirurgi; gastrisk bypass (Figur 1a), sleeve-gastrek­tomi (Figur 1b), samt duodenal omkoppling (ett fåtal) (Figur 1c).

Vid ett gastrisk  bypass skapas enstaka många små magsäcksficka mot vilken detta kopplas enstaka tunntarmsslynga (Roux-slynga).

Galla, pankreasenzymer samt matsmältningsvätskor ifrån den urkopplade magsäckens tillförs längre ner inom tarmen. Effekterna existerar multifaktoriella samt beror mot modell vid enstaka ökad postprandial insöndring från inkretiner samt enstaka modifierad gallsaltmetabolism.

Vid enstaka sleeve-gastrektomi görs magsäckens angående mot en smalt rör, rymmande 1–2 dl, genom för att merparten från magsäckens avlägsnas längs sin ytterkurva medan tarmen lämnas oskadad.

Trots för att operationerna skiljer sig viktigt förefaller sleeve-gastrektomi medföra enstaka sektion från dem mekanismer liksom ses efter gastrisk bypass.

Duodenal omkoppling (duodenal switch) existerar enstaka kombination från sleeve-gastrektomi samt ett förbikoppling från tunntarmen utom den sista metern var födan blandas tillsammans galla samt pankreasenzymer.

Förutom dem mekanismer likt ses efter gastrisk bypass samt sleeve-­gastrektomi innebär tekniken malabsorption från energi samt näringsämnen.

Orsaker mot försämrat näringsupptag efter kirurgin 

Magsäcken existerar normalt nödvändig på grund av frisättningen från vitamin B₁₂ samt mineraler ur maten. B₁₂ samt mineraler såsom järn samt zink finns bundna mot protein inom maten, samt dessa behöver brytas ner på grund av för att frisätta mineralerna samt B₁₂.

Proteinnedbrytningen sker tillsammans med hjälp från magsäcksenzymet pepsinogen likt aktiveras inom sur miljö. Minskad mängd magsyra, mindre tidsperiod inom sur miljö liksom protonpumpshämmare bidrar även mot minskat järnupptag. Vitamin B₁₂ tas upp inom slutet från tunntarmen, dock upptar plats underlättas från en protein likt även bildas inom magsäckens, intrinsic factor (Figur 2).

Samtliga nämnda fetmaoperationer reducerar magsäcksvolymen samt försämrar därmed upptar plats från såväl B₁₂ såsom mineraler.

Traditionellt äger endast kvinnorna ordinerats järn, dock i enlighet med SORegs årsredovisning [1] besitter även män järnbrist. Andelen opererade likt utvecklar anemi tillsammans år ökar, samt 5 kalenderår postoperativt äger 17,4 andel från kvinnorna samt 18,4 andel från männen en B-Hb-värde beneath referensintervallet, motsvarande siffror före operation existerar 10,3 respektive 10,6 procent.

I duodenum samt proximala jejunum sker normalt 90 andel från allt näringsupptag, bland annat kalcium, vitamin D, järn, zink, samt andra mineraler samt spårämnen.

Mer än 50 andel från personer tillsammans med fetma besitter låga D-vitaminnivåer redan preoperativt. Vitamin D tillhör gruppen fettlösliga vitaminer, samt upptar plats påverkas således från malabsorption.

Graden från fettmal­absorption varierar tillsammans operationstyp samt existerar störst nära duodenal omkoppling, efter vilken patienten kunna uppvisa många låga D-vitaminnivåer vilket kräver grundlig substitution.

Metod

De utvalda riktlinjerna baseras vid dem riktlinjer likt utarbetats från nationella obesitaskirurgiska organisationer beneath dem senaste 8 åren: 

1.

BOMSS (British Obesity and Metabolic Surgery Society). Riktlinjerna gavs ut 2014 samt existerar många koncisa [2].

2. IFSO (International förbund for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders). Dess europeiska delförening IFSO-EC (European Chapter) äger författat europeiska riktlinjer [3].

3, 4. ASMBS (American kultur for Metabolic and Bariatric Surgery), TOS (The Obesity Society) samt AACE (American Association of Clinical Endocrinologists).

numeriskt värde versioner från Mechanik samt medförfattare härrör ifrån 2009 [4] tillsammans med enstaka uppdatering 2013 [5], samt fokuserar vid varenda behandlingsaspekter ifrån indikationer mot uppföljning samt komplikationer.

Artiklarna innehåller ett granskning i enlighet med GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) från evidensläget på grund av olika problemområden kring bariatrisk kirurgi.

5. Apovians produkt existerar enstaka strukturerad litteratur­översikt såsom kommer ifrån Obesity kultur, såsom samlar vetenskapsman kring obesitas inom USA samt arrangerar den multidisciplinära Obesity Week [6].

6. Allis sysselsättning ifrån 2008 riktar sig mer mot all behandlingsteamen [7]. Arbetet innehåller enstaka utförlig presentation från screening preoperativt samt ett utförlig tabell ovan symtom nära bristtillstånd.

Dessa riktlinjer bygger vid systematiska litteraturgenomgångar var man försökt hitta bästa tänkbara evidens. ingen från dem bygger vid strikt GRADE- (utom ASMBS/TOS/AACE) alternativt AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)-metodik eftersom området inom stort saknar randomiserade kontrollerade interventionsstudier.

enstaka nödvändig utgångspunkt existerar normal fysiologi samt patofysiologi på grund av vitaminer, mineraler samt spårämnen. Likheter mellan dagens obesitaskir­urgi samt 1900-talets grundlig magsårskir­urgi bidrar även mot för att kunskaper ifrån Billroth-operationer äger relevans på grund av detta område.

Riktlinjerna äger granskats från tre andra oberoende vetenskapsman samt experter vid området: 

• Lars Ellegård, docent, överläkare, enheten till nutrition, sektionen på grund av gastroenterologi samt hepatologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
• Erlend Aasheim, førsteamanuensis, Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet inom Oslo.
• Arvo Hänni, tillsammans med dr, överläkare, bariatriska mottagningen, kirurgkliniken, Falu lasarett; diabetes-/endokrinsektionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Riktlinjerna äger därefter överlämnats mot uppdragsgivarna, liksom besitter ställt sig på baksidan dem.

Riktlinjerna besitter ingen juridiskt bindande kraft, dock eftersom dem besitter enstaka djup stabilisering eller fastsättning bland Sveriges, Norges, Finlands samt Danmarks experter vid området måste dem anses äga enstaka många starkt rekommenderande karaktär.

Resultat

Riktlinjer till för att förebygga vitamin- samt mineralbrister

De vanligaste bristtillstånden efter obesitaskirurgi rör järn, vitamin B₁₂ samt vitamin D.

enstaka många kraftfull rekommendation föreligger därför på grund av för att supplementera kostinnehållet till samtliga obesitasopererade patienter tillsammans järn, vitamin B₁₂ samt D-vitamin/kalcium. Baserat vid försiktighetsprincipen bör även sålunda kallade multivitamin- samt mineralpreparat ges. Minsta dagliga rekommenderade kosttillskott efter gastrisk bypass samt sleeve-gastrek­tomi presenteras inom Tabell 1.

inom bristande vid förbättrad kunskapsunderlag rekommenderas för att supplementering samt monitorering efter sleeve-gastrek­tomi sker vid identisk sätt såsom efter gastrisk bypass samt andra äldre operationsmetoder såsom gastrisk bandning samt vertikal bandad gastroplastik.

Det rekommenderade kosttillskottet bör innehålla ett daglig mängd vid minimalt 45–60 mg järn, minimalt 350 mikrogram vitamin B₁₂, minimalt 500 mg kalcium samt 800 E vitamin D.

Dessutom bör tillskottet innehålla folat, vitamin b1 samt zink, oftast inom struktur från multivitamin- samt mineraltablett 1 × 1–2. Vitamin B₁₂ förmå även ges likt spruta fanns 3:e kalendermånad. detta vanligaste sättet äger varit för att ordinera järn, vitamin B₁₂ samt D-vitamin inom kombination tillsammans kalcium vilket tre separata förskrivningar kompletterad tillsammans med en multivitamin- samt mineralpreparat såsom ej ingår inom högkostnadsskyddet samt likt patienten därför får köpa utan förskrivning, Tabell 2.

Järn samt kalktabletter bör tas tillsammans med några timmars mellanrum till optimalt absorption. detta finns numera även specialdesignade preparat likt täcker varenda dessa tillskott inom identisk medicindos, dock dessa ingår ej inom högkostnadsskyddet.

Regelbunden monitorering bör ske från Hb samt järnstatus, kobalamin (B₁₂), vitamin D, folat samt eventuellt CRP i enlighet med Tabell 3.

inledande året tas dessa test tätare. ifall värdena existerar stabila förmå kontrollerna glesas ut. Normala världen, Tabell 3, bör ej föranleda utsättning från substitution då detta kunna medföra för att bristtillstånd utvecklas vid utdragen sikt. nära icke-normala värden tas tätare kontroller. Fetma existerar associerad tillsammans med inflammation, samt CRP-nivåer sjunker postoperativt [8, 9].

Nutritionsparametrar bundna mot albumin (t ex kalcium, magnesium, zink, selen samt S-ferritin) sjunker även nära måttlig inflammation (akutfasreaktion), samt ur tolkningssynpunkt förmå detta existera från värde för att omfatta S-CRP inom provtagningen. CRP:s effekt vid nutritionsparametrar används sällan inom rutin vid patientgruppen. nära svårtolkade svar och/eller anklagelse ifall sekundäranemi bör inflammation utredas, Tabell 3 .

Vid duodenal omkoppling, var största delen från tunntarmen existerar förbikopplad, existerar detta liksom rekommenderas nära gastrisk bypass samt sleeve-gastrek­tomi nästan ständigt på grund av lite, samt supplementering bör därför inom princip bygga vid monitorering tillsammans med blodprov. ej sällan befinner sig dessa patienter inom en status från kronisk undernäring, samt man kunna hitta såväl låga albumin- såsom kalciumnivåer.

Patienter opererade tillsammans duodenal omkoppling kräver ofta betydligt högre doser än dem såsom genomgått gastrisk bypass samt sleeve-gastrek­tomi; mot modell behöver dem flesta 25 000 E vitamin D samt 2 000 mg kalcium vilket standarddos. Dessutom behöver dessa patienter ofta tillägg från ytterligare zink. dem inom Tabell 3 angivna blodproven bör då utökas tillsammans S-zink; S-albumin; S-folat samt P-PK (protrombinkomplex).

Observera för att HbA_1c, fP-glukos, HDL, LDL, TG (triglycerider) samt blodtryck tas från andra skäl än vilket dessa riktlinjer samtalar om samt ingår inom rutinmässig årlig uppföljning från denna patientgrupp.

Patienternas följsamhet mot rekommenderade kosttillskott måste ständigt uppmärksammas nära all uppföljning.

Ovanstående rekommenderade mängder gäller profylax/rutinmässig supplementering samt räcker ej såsom behandling från uppkommen bristande.

Likaså kunna ej denna substitutionsbehandling förväntas räcka angående preoperativa bristtillstånd förelegat.

Dessa riktlinjer omfattar ej samtliga aspekter från tillåtelse efter fetmakirurgi såsom mot modell nära graviditet alternativt samsjuklighet (kronisk tarmsjukdom m m).

Rekommendation till uppföljning 

Ett schema tillsammans tidpunkter samt fokusområden på grund av uppföljning lämnas inom en särskilt del från rapporten liksom betonar vikten från kontinuerlig uppföljning från patientgruppen samt vikten från informationsutbyte mellan involverade vårdgivare.

Det finns åtminstone tre skäl mot för att patienter såsom opererats på grund av fetma bör följas vid utdragen sikt:

1.

Kirurgiska samt näringsmässiga komplikationer samt andra negativa händelser kunna uppkomma likt ett resultat från operationen. modell vid detta existerar nutritionella bristtillstånd. flera från dessa är kapabel existera symtomlösa beneath utdragen period, såsom mot modell B₁₂-brist samt skelettpåverkan från sekundär hyperparathyreoidism.

2.

dem positiva effekter likt uppnås från operationen samt minskning av vikt existerar ibland övergående. Exempelvis återkommer hypertoni liksom funnits preoperativt – ofta efter 10 kalenderår. Visserligen besitter dessa »goda« kalenderår minskat risken på grund av hypertonisjukdomens följder, dock dessa risker återkommer tillsammans med stigande blodtryck.

3. samtliga patienter behöver årligen förnyad förskrivning från mineraler samt vitaminer.

I den tidiga postoperativa fasen (upp mot 1–2 år) finns dessutom anledning för att äga en klart fokus vid dem tidiga komplikationerna. Frekvensen från monitorerings- samt behandlingsbesök måste anpassas individuellt, dock såsom allmänna riktlinjer ges dem rekommendationer likt framgår från Tabell 4. Tabellen visar även olika fokusområden till besöken.

Besöken är kapabel ske hos medicinsk expert, sjuksköterskor alternativt dietister liksom fått träning samt kunskap från denna patientgrupp.

Den opererande kliniken besitter en klart ansvar för:

1. för att utföra patienten medveten ifall vikten från denna livslånga uppföljning.

2. för att äga huvudansvaret till dem inledande numeriskt värde årens uppföljning.

angående ansvaret därefter överlämnas mot ytterligare avdelning besitter kirurgen en klart ansvar på grund av för att essentiell upplysning ifall patienten samt dennes operation överrapporteras.

3. för att supplementering tillsammans med vitaminer samt mineraler starta samt följs upp vid en adekvat sätt.

Riktlinjerna att föreslå eller råda något för att den opererande enheten organiserar samt tar ansvar till 5- samt 10-årsbesöken till för att säkerställa för att patienten besitter enstaka etablerad samt operativ läkarkontakt till dem årliga kontrollerna.

Dessa mottagning möjliggör även kunskapsinhämtning ifall dem långsiktiga effekterna från den kirurgiska obesitasbehandlingen.

Rapporten finns inom sin totalitet publicerad vid SORegs samt SFOK:s webbplatser [10].

Diskussion

Antalet personer inom landet såsom registrerats inom kvalitetsregistret SOReg sedan starten 2007 existerar för tillfället ovan 50 000 samt dessa kommer för att återfinnas överallt inom hälso- samt sjukvården.

detta besitter även bland annat genom framställning ifrån SOReg visats för att flera patienter postoperativt besitter järnbrist, samt inom olika fallrapporter äger andra specifika vitaminbristtillstånd beskrivits. detta finns därför en stort behov för att summera kunskapsläget samt ge rekommendationer angående hur dessa patienter bör följas upp.

Specialistföreningarna på grund av obesitaskirurgi inom land samt Norge liksom styrgrupperna på grund av SOReg inom dem numeriskt värde länderna äger låtit ta fram riktlinjer till uppföljningen efter obesitaskirurgisk behandling.

Riktlinjerna besitter även granskats från ett extern expertgrupp. Förutom beställarna äger rekommendationerna även enhälligt accepterats från Finlands förening på grund av metabol kirurgi, samt Dansk selskab for adipositasforskning besitter enhälligt beslutat för att acceptera rekommendationerna.

Kunskapen vid området bygger mot massiv sektion vid »beprövad erfarenhet«, ej minimalt ifrån ytterligare gastrointestinal kirurgi, samt fallrapporter samt kunskapen angående den normala fysiologin.

Rekommendationerna äger inom huvudsak baserats vid sex andra stora internationella kunskapsgenomgångar. Evidensläget på grund av kosttillskottsbehandling besitter graderats i enlighet med GRADE-sy­stemet tid 2009 då järnrekommendationen bedömdes äga kraftfull evidens, kalcium, vitamin B₁₂ samt multivitamin- samt mineralberedningar bedömdes äga måttligt kraftfull evidens samt vitamin D-supplementering bedömdes äga svag evidens.

ännu finns således kunskapsluckor för att fyllning, samt nödvändigheten från intensifierad undersökning kring långtidseffekterna vid nutritionsstatus inklusive benhälsa existerar stora.

Antalet nutritionsvariabler inom SOReg besitter utökats ifrån för att ifrån start innehålla interventionskrävande malnutrition samt behandlingskrävande anemi mot för att inom dygn även innehålla 25-OH-vitamin D samt PTH, vilket vid sikt förmå bidra mot för att öka följsamheten mot riktlinjerna samt därmed minska risken på grund av näringsbrister hos individer såsom genomgått obesitaskirurgi.

Utöver för att förklara nödvändigheten samt monitoreringen från dem olika näringsämnena äger vikten från för att uppmärksamma patienternas följsamhet mot ordinationerna betonats.

inom en speciellt segment föreslås en tidsschema samt fokusområden till den övriga uppföljningen. inom avsnittet diskuteras även ansvarsfördelningen mellan dem opererande enheterna samt den övriga vården.

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Ingmar Näslund besitter erhållit konsult- samt föredragsarvoden ifrån Baricol Bariatrics AB.

Läs även:
Medicinsk kommentar: Gastrisk bypass fyller år 50 år